Προεγχειρητικός καρδιολογικός έλεγχος - εκτίμηση κίνδύνου και οδηγίες για ενδεχόμενη αντιπηκτική αγωγή

{ ΤΡΕΙΣ ΧΡΗΣΙΜΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ ΓΙΑ ΙΑΤΡΟΥΣ :

1)  ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΓΙΑ ΔΩΡΕΑΝ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΚΟΛΛΕΓΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ: "CONTINUING CARDIOLOGY EDUCATION" -Κάνετε κλίκ ! 

2) ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ (ΕΚΕ) : Μεταξύ άλλων, παρέχει πρόσβαση στο περιοδικό ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ, σε WEBTV με διαλέξεις από συνέδρια της ΕΚΕ και σε ενημερωτικά δελτία της ΕΚΕ-Κάνετε κλίκ !.

3)  ΚΑΝΑΛΙ ΜΕ ΒΙΝΤΕΟ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΣ ΔΙΔΑΚΤΙΚΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ- Κάνετε κλίκ !}

Ο προεγχειρητικός καρδιολογικός έλεγχος

Προεγχειρητική αξιολόγηση του κινδύνου για καρδιαγγειακές επιπλοκές σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε μη-καρδιακή χειρουργική επέμβαση:

Παράγοντες που τοποθετούν τον ασθενή σε κατηγορία πολύ αυξημένου κινδύνου:
1) οξύ έμφραγμα (εντός των τελευταίων 7 ημερών) 2) πρόσφατο έμφραγμα (εντός των τελευταίων 30 ημερών) με ενδείξεις σημαντικής συνεχιζόμενης ισχαιμίας κλινικές (συμπτώματα) ή παρακλινικές (από τον αναίμακτο διαγνωστικό έλεγχο). 

3) Ασταθής στηθάγχη ή σοβαρή στηθάγχη (σε μικρή σωματική προσπάθεια, δηλ. κατηγορίας 3 ή 4 στην κατάταξη της Καναδικής Καρδιολογικής Εταιρίας)

4) Καρδιακή ανεπάρκεια μη αντιρροπούμενη (με ύπαρξη συμπτωμάτων, παρά τη φαρμακευτική αγωγή)

5) Σοβαρή βαλβιδοπάθεια

6) Σοβαρή διαταραχή του ρυθμού όπως κολποκοιλιακός αποκλεισμός υψηλού βαθμού, συμπτωματική κοιλιακή ταχυκαρδία σε άτομο με υποκείμενη καρδιακή νόσο, υπερκοιλιακή αρρυθμία (πχ παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, κολπική μαρμαρυγή ή κολπικός πτερυγισμός) με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση που δεν έχει ρυθμισθεί.

Παράγοντες που τοποθετούν τον ασθενή στην κατηγορία μετρίως αυξημένου κινδύνου:

1) Ιστορικό παλαιότερου εμφράγματος ή ύπαρξη στο ΗΚΓ παθολογικών κυμάτων Q παλαιότερου εμφράγματος

2) Στηθάγχη προσπαθείας ήπιας βαρύτητας, δηλ που παρουσίάζεται σε σχετικά μεγάλο σωματικό έργο (Κατηγορίας Ι ή ΙΙ στην κατάταξη της Καναδικής Καρδιολογικής Εταιρίας)

3) Αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια, ή ιστορικό παλαιότερης καρδιακής ανεπάρκειας.

4) Σακχαρώδης διαβήτης

5) Νεφρική ανεπάρκεια

Παράγοντες που τοποθετούν τον ασθενή στην κατηγορία ελαφρά αυξημένου κινδύνου

1) Μεγάλη ηλικία

2) Ελαττωμένη ικανότητα για σωματικό έργο (πχ αδυναμία να ανεβεί έναν όροφο σκάλας με 1 σακούλα ψώνια μικρού βάρους)

3) Ιστορικό ΑΕΕ

4) Αρρύθμιστη αρτηριακή υπέρταση

5) Ορισμένα ευρήματα στο ΗΚΓ: αποκλεισμός του αριστερού σκέλους, διαταραχές ST-T, υπερτροφία της αριστερής κοιλίας

6) Καρδιακός ρυθμός όχι φλεβοκομβικός (πχ κολπική μαρμαρυγή, κολπικός πτερυγισμός) με κοιλιακή ανταπόκριση (κοιλιακή συχνότητα) σε ικανοποιητικά επίπεδα (δηλαδή ελεγχόμενη).

Για την κατάταξη του ασθενούς σε ομάδα χαμηλού, μέτριου, ή υψηλού περιεγχειρητικού καρδιαγγειακού κινδύνου λαμβάνουμε υπόψη την ηλικία, το είδος της επέμβασης και αν υπάρχει ιστορικό στεφανιαίας νόσου τη βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου και των εκδηλώσεών της. Αν δεν υπάρχει διαγνωσμένη στεφανιαία νόσος, αλλά ο ασθενής έχει πολλαπλούς και σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο, αυτό επίσης αξιολογείται. Επίσης λαμβάνεται υπόψη αν υπάρχει ιστορικό εγκεφαλικής αγγειακής νόσου, η λειτουργική ικανότητα του ασθενούς (δηλ το επίπεδο του σωματικού έργου που μπορεί να εκτελέσει χωρίς συμπτώματα), αν υπάρχει ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας ή συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας, αν υπάρχει σοβαρή βαλβιδοπάθεια, ή καρδιακή αρρυθμία και αν έχει συνυπάρχουσες παθήσεις που επιβαρύνουν την πρόγνωση (πχ σακχαρώδης διαβήτης, νεφρική ανεπάρκεια με κρεατινίνη >2 mg/dl).

Το είδος της επέμβασης: Ορισμένες επεμβάσεις έχουν χαμηλά ποσοστά καρδιαγγειακών επιπλοκών (<1%). Τέτοιες επεμβάσεις χαμηλού καρδιαγγειακού κινδύνου είναι οι: οφθαλμολογικές (πχ εγχείρηση καταρράκτη), οι ενδοσκοπικές επεμβάσεις, οι επιφανειακές επεμβάσεις (πχ αφαίρεση όγκου του δέρματος) και οι επεμβάσεις στο μαστό.

Επεμβάσεις με μεσαία ποσοστά καρδιαγγειακού κινδύνου: κεφαλής και τραχήλου (νευροχειρουργικές και ΩΡΛ), ενδοθωρακικές επεμβάσεις (πχ χειρουργική πνεύμονα), ενδοπεριτοναϊκές και οπισθοπεριτοναϊκές επεμβάσεις (πχ γαστρεντερικού συστήματος, ήπατος, παγκρέατος, νεφρών ), εγχειρήσεις προστάτη, ορθοπεδικές επεμβάσεις.

Επεμβάσεις με υψηλά ποσοστά καρδιαγγειακού κινδύνου (5% ή υψηλότερα): αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις στην αορτή (πχ για ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής), ή στις αρτηρίες των κάτω άκρων (εγχειρήσεις επαναιμάτωσης για περιφερική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων), μεγάλες σε έκταση ιστών και χρονικά παρατεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις, ή μεγάλες επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις σε ηλικιωμένους.

Οι επεμβάσεις της κατηγορίας χαμηλού κινδύνου πολύ σπάνια συνοδεύονται από καρδιαγγειακές επιπλοκές, ακόμη και όταν γίνονται σε ασθενείς με γνωστή στεφανιαία νόσο. Αντίθετα, όταν γίνονται προγραμματισμένες επεμβάσεις μέσου ή υψηλού κινδύνου σε άτομα με μεγάλη πιθανότητα στεφανιαίας νόσου, με βάση το ιστορικό και τους παράγοντες κινδύνου, ή σε ασθενείς με γνωστή στεφανιαία νόσο, τότε είναι σκόπιμος ο περαιτέρω έλεγχος με δοκιμασία κόπωσης, ή φαρμακευτική δοκιμασία φόρτισης με σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, ή υπερηχοκαρδιογράφημα φόρτισης (stress echo). Όσοι ασθενείς έχουν ευρήματα υψηλού κινδύνου (ενδείξεις σοβαρής ή εκτεταμένης ισχαιμίας) σε αυτές τις εξετάσεις, έχουν επίσης ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο για καρδιακές περιεγχειρητικές επιπλοκές. Τότε επιβάλλεται η καλύτερη δυνατή αντιμετώπιση του καρδιολογικού προβλήματος (φαρμακευτική ή επεμβατική) πριν από την προγραμματισμένη μη καρδιακή χειρουργική επέμβαση, η οποία μπορεί να αναβληθεί μέχρι να αντιμετωπισθεί το καρδιολογικό πρόβλημα.

Σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο ισχύουν τα εξής: Μπορεί να αναγνωρισθεί μία υποομάδα χαμηλού κινδύνου που περιλαμβάνει άτομα που δεν έχουν περάσει έμφραγμα το τελευταίο εξάμηνο, έχουν καλή συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας (δεν παρουσιάζουν σημαντική ελάττωση του κλάσματος εξώθησης) ,έχουν ικανοποιητική σωματική δραστηριότητα και είναι ασυμπτωματικά, άτομα που έχουν ήπια σταθερά συμπτώματα σε σχετικά έντονη σωματική προσπάθεια και ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε πλήρη στεφανιαία επαναγγείωση (χειρουργική, ή με αγγειοπλαστική) μέσα στα τελευταία 5 έτη και δεν έχουν εμφανίσει συμπτώματα. Αυτοί οι ασθενείς σχετικά χαμηλού κινδύνου μπορούν να υποβληθούν σε εξωκαρδιακή χειρουργική επέμβαση χωρίς περαιτέρω έλεγχο, ιδίως αν πρόκειται για επέμβαση χαμηλού ή μετρίου κινδύνου.

Σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, ή ύποπτους για στεφανιαία νόσο (με βάση την ηλικία και τους παράγοντες κινδύνου) που εμφανίζουν άτυπα συμπτώματα, ή που δεν έχουν επαρκή ικανότητα για άσκηση (πχ λόγω ορθοπεδικού προβλήματος) ώστε να μπορεί να γίνει αξιολόγηση της ύπαρξης ή της απουσίας ισχαιμικών συμπτωμάτων, συστήνεται περαιτέρω έλεγχος με δοκιμασίες φόρτισης (δοκιμασία κοπώσεως αν υπάρχει δυνατότητα για άσκηση, ή φαρμακευτική δοκιμασία φόρτισης με σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, ή υπερηχοκαρδιογράφημα φόρτισης με δοβουταμίνη-οι δύο τελευταίες εξετάσεις σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει επαρκής ικανότητα για σωματική άσκηση.)

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στον έλεγχο 1) ασθενών που έχουν περάσει έμφραγμα εντός του τελευταίου τριμήνου. (Έχουν συχνότητα νέου εμφράγματος στο περιεγχειρητικό χρονικό διάστημα περίπου 6%). 2) ασθενών με περιφερική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων (ιστορικό διαλείπουσας χωλότητας, ή διαπιστωμένες σημαντικές στενώσεις των αρτηριών των κάτω άκρων), επειδή είναι συχνή η συνύπαρξη σημαντικής στεφανιαίας νόσου, της οποίας τα συμπτώματα δεν εκδηλώνονται λόγω περιορισμένης σωματικής δραστηριότητας 3) Ασθενών με κλινικά έκδηλη καρδιακή ανεπάρκεια πχ με συμπτώματα δύσπνοιας σε μικρή προσπάθεια, ή παροξυσμικής νυκτερινής δύσπνοιας, ή 3ο καρδιακό τόνο, ή διάταση των σφαγιτίδων φλεβών με αυξημένο ύψος της σφαγιτιδικής στήλης. Αυτοί έχουν ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο για σοβαρή περιεγχειρητική καρδιακή κάμψη (πχ εμφάνιση πνευμονικού οιδήματος). 4) Ασθενείς με αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια, που δεν έχουν τα παραπάνω ευρήματα, ούτε αξιόλογα συμπτώματα σε σωματική δραστηριότητα μέτριας έντασης, αλλά έχουν ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης, διατρέχουν σαφώς μικρότερο κίνδυνο από εκείνους με την κλινικά έκδηλη καρδιακή ανεπάρκεια. Όμως και αυτοί χρειάζονται προσεκτική περιεγχειρητική παρακολούθηση, επειδή έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης συμπτωματολογίας περιεγχειρητικής καρδιακής ανεπάρκειας σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό. 5) ασθενών με σημαντικό περιορισμό της ικανότητας για σωματική δραστηριότητα, δηλ που μπορούν να εκτελέσουν μόνο δραστηριότητες σωματικού έργου <4 METS. (αυτό το έργο ισοδυμαμεί με βάδισμα σε ίσιο δρόμο με ταχύτητα 3 μιλίων/ώρα=περίπου 5 χιλιόμετρα/ώρα). 5) ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη, που έχουν γενικά αυξημένη συχνότητα στεφανιαίας νόσου και λόγω διαβητικής νευροπάθειας μπορεί να μην αισθάνονται τα συμπτώματα της μυοκαρδιακής ισχαιμίας (σιωπηρή ισχαιμία).

Χειρουργικές ή ενδοσκοπικές επεμβάσεις με κίνδυνο αιμορραγίας σε ασθενείς υπό αγωγή με αντιπηκτικά φάρμακα

Πολλοί ασθενείς λαμβάνουν μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή με κουμαρινικά (ανταγωνιστές βιταμίνης Κ , ασενοκουμαρόλη, βαρφαρίνη), με κύριες ενδείξεις την κολπική μαρμαρυγή ή τον κολπικό πτερυγισμό, την ύπαρξη μηχανικής καρδιακής βαλβίδας και τη φλεβική θρομβοεμβολική νόσο (πρόσφατο ιστορικό εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης ή πνευμονικής εμβολής). Επιπλέον, σήμερα, μεγάλος αριθμός ασθενών με κολπική μαρμαρυγή αντί των κουμαρινικών αντιπηκτικών λαμβάνει μακροχρόνια αγωγή με κάποιο από τα νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά (δαβιγατράνη, απιξαμπάνη, ριβαροξαμπάνη ή εντοξαμπάνη). Επίσης πολλοί ασθενείς βρίσκονται σε αγωγή με αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (βλέπε την παρακάτω παράγραφο) λόγω χρόνιας σταθερής στεφανιαίας νόσου, πρόσφατου οξέος στεφανιαίου συνδρόμου ή τοποθέτησης ενδοστεφανιαίας πρόθεσης (stent). Στατιστικά, από τους ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα θα χρειασθεί να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση ή σε άλλη επεμβατική ιατρική πράξη με κίνδυνο αιμορραγίας περίπου το 10%.
Για να γίνει σωστός περιεγχειρητικός χειρισμός της αντιπηκτικής ή αντιαιμοπεταλιακής αγωγής χρειάζεται να γνωρίζει κανείς:
1) Πόσο μεγάλος είναι ο κίνδυνος θρόμβωσης (αυτό εξαρτάται από την καρδιαγγειακή ένδειξη για την οποία χορηγείται η αντιθρομβωτική αγωγή και γενικά από παράγοντες σχετικούς με τα καρδιαγγειακά προβλήματα του ασθενούς) και

2) Πόσο μεγάλος είναι ο κίνδυνος αιμορραγίας, ο οποίος διαφέρει με βάση το είδος της επέμβασης. 
Επεμβάσεις με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο είναι οι παρακάτω: Νευροχειρουργικές στην κρανιακή κοιλότητα ή τη σπονδυλική στήλη (σε αυτή την περίπτωση όχι λόγω του μεγέθους της αιμορραγίας, αλλά των πολύ σοβαρών συνεπειών μιας αιμορραγίας ενδοκρανιακής ή στη σπονδυλική στήλη), 
Μεγάλες αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις (εγχείρηση για ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, αορτομηριαία παράκαμψη), Καρδιοχειρουργικές (εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης ή βαλβίδας), 
Εγχειρήσεις που περιλαμβάνουν μεγάλη έκταση ιστών, πχ αφαίρεση μεγάλων καρκινικών όγκων, πνευμονεκτομή, εντερεκτομή,  
Εγχειρήσεις του προστάτη ή της ουροδόχου κύστης, 
Μεγάλες ορθοπεδικές εγχειρήσεις (αρθροπλαστική ισχίου ή γόνατος), 
Ορισμένες μη χειρουργικές ιατρικές πράξεις σε περιοχές αγγειοβριθείς με δυσχερή αιμόσταση, όπως περικαρδιοκέντηση, βιοψία νεφρού, βιοψία προστάτη εκτομή πολύποδα του παχέος εντέρου.
Επεμβάσεις με μέσο αιμορραγικό κίνδυνο:
Εμφύτευση βηματοδότη ή απινιδιστή
Άλλες ενδοθωρακικές, ενδοκοιλιακές, ή ορθοπεδικές επεμβάσεις, εκτός από τις παραπάνω αναφερόμενες

 Άλλες αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις 

Άλλες βιοψίες : βιοψία προστάτη, τραχήλου μήτρας

Επεμβάσεις χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου 

Λαπαροσκοπικές επεμβάσεις (λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή λαπαροσκοπική αποκατάσταση βουβωνοκήλης) 

Δερματολογικές επεμβάσεις (η εκτομή καρκινώματος δέρματος και η βιοψία δέρματος θεωρούνται πολύ χαμηλού κινδύνου) Οφθαλμολογικές επεμβάσεις (η εγχείρηση καταρράκτη θεωρείται πολύ χαμηλού κινδύνου) 

Οδοντιατρικές επεμβάσεις  

Στεφανιογραφία 

Διαγνωστικές ενδοσκοπήσεις χωρίς εκτομή πολύποδα (γαστροσκόπηση ή κολονοσκόπηση)

Ορισμένες βιοψίες και παρακεντήσεις (εκτός από τις αναφερόμενες παραπάνω) : βιοψία μυελού οστών ή λεμφαδένα, θωρακοκέντηση, παρακέντηση αρθρώσεως

Περιεγχειρητική διαχείριση των κουμαρινικών αντιπηκτικών

Επειδή η δράση των κουμαρινικών αντιπηκτικών (ασενοκουμαρόλη, βαρφαρίνη) παραμένει για λίγες ημέρες μετά τη διακοπή τους, αυτά τα φάρμακα διακόπτονται λίγες ημέρες (συνήθως 4-5 ημέρες) πριν από προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση. Γενικά, για να γίνει μία χειρουργική επέμβαση είναι επιθυμητό το INR να είναι < 1,5. Κατά τη διάρκεια της διακοπής τους υπάρχει κάποιος κίνδυνος θρομβοεμβολικών επιπλοκών, ο οποίος εξαρτάται από την υποκείμενη καρδιακή πάθηση. Η τακτική που εφαρμόζεται καθορίζεται με συνεκτίμηση του κινδύνου για θρόμβωση που έχει ο ασθενής και του κινδύνου για αιμορραγία από την εγχείρηση. Ασθενείς με χαμηλότερο κίνδυνο για θρόμβωση κατά το διάστημα της προσωρινής διακοπής του αντιπηκτικού φαρμάκου είναι εκείνοι που έχουν μόνο κολπική μαρμαρυγή χωρίς βαλβιδική πάθηση. Ασθενείς ενδιαμέσου κινδύνου για θρόμβωση είναι εκείνοι που έχουν κολπική μαρμαρυγή με συνοδό βαλβιδική πάθηση, ή όσοι έχουν δίφυλλη μεταλλική βαλβίδα στη θέση της αορτικής, χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου. Σε υψηλό κίνδυνο για θρόμβωση βρίσκονται όσοι έχουν διαφορετικό τύπο αορτικής μηχανικής βαλβίδας (πχ μονόφυλλη, ή ακόμα μεγαλύτερο κίνδυνο σε βαλβίδα μπάλας-κλωβού), όσοι έχουν μηχανική βαλβίδα στη θέση της μιτροειδούς (έστω και αν είναι δίφυλλη), ή πολλαπλές μηχανικές βαλβίδες, ή δίφυλλη μηχανική βαλβίδα σε συνδυασμό με συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας.

Μία γενική προσέγγιση είναι η εξής: Μία εβδομάδα πριν την επέμβαση γίνεται μία εξέταση του INR για να διαπιστωθεί αν βρίσκεται μέσα στα θεραπευτικά όρια. (αν το INR είναι > από τα θεραπευτικά όρια θα χρειασθεί η διακοπή του αντιπηκτικού φαρμάκου να είναι για περισσότερες ημέρες πριν από την εγχείρηση). Το αντιπηκτικό από το στόμα (ασενοκουμαρόλη ή βαρφαρίνη) διακόπτεται κατά κανόνα 4-5 ημέρες πριν από την επέμβαση. Σε περίπτωση που ο ασθενής ανήκει σε κατηγορία υψηλού ή ενδιάμεσου κινδύνου για θρομβωτικές επιπλοκές 24-48 ώρες μετά τη διακοπή του αντιπηκτικού (δηλαδή όταν το INR μειωθεί στο 2 ή χαμηλότερα)γίνεται έναρξη χορήγησης ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (ΗΧΜΒ) υποδορίως σε πλήρη θεραπευτική δόση, ή κλασικής (μη κλασματοποιημένης) ηπαρίνης σε θεραπευτική δόση υποδορίως ή ενδοφλεβίως. Πχ από τις ΗΧΜΒ η θεραπευτική δόση της ενοξαπαρίνης (Clexane) είναι 1mg/kg σωματικού βάρους x2 φορές ημερησίως ή 1,5 mg/kg x1 φορά ημερησίως. Σκεύασμα: Clexane inj.sol 2000 anti-xa iu (20mg)/0,2ml pf.syr x 2, 4000 anti-xa iu (40mg)/0,4ml pf.syr x 2, 6000 anti-xa iu (60 mg)/0,6ml pf.syr x 2, 8000 anti-xa iu (80mg)/0,8ml pf.syr x 2, 10000 anti-xa iu (100mg)/1ml-pf.syr x 2.

Για την τινζαπαρίνη (Innohep) η πλήρης θεραπευτική δόση είναι 175 μονάδες (U)/kg x 1 φορά στο 24ωρο.

Σκεύασμα: Innohep: inj.sol 3500 anti-xa iu/0,35ml x 2,

4500anti-xa iu/0,45ml pf.syr x 2, x 10, 10000 anti-xa iu/0,5ml pf.syr x 2,

 14000 anti-xa iu/0,7ml pf.syr x 2, 18000 antixa iu/0,9ml pf.syr x2

Η ΗΧΜΒ διακόπτεται 24 ώρες πριν από την επέμβαση. Σε ασθενή με βαθμό νεφρικής

δυσλειτουργίας πρέπει να διακόπτεται για μεγαλύτερο διάστημα πριν από την επέμβαση (48 ώρες). Αν χορηγείται κλασική ηπαρίνη ενδοφλεβίως, αυτή διακόπτεται 4-6 ώρες πριν από την επέμβαση. 
Μετά την επέμβαση: Εφόσον δεν υπάρχουν ενδείξεις αιμορραγίας (επιτυχής αιμόσταση) και ο ασθενής ανήκει σε κατηγορία υψηλού ή ενδιάμεσου κινδύνου για θρόμβωση, γίνεται έναρξη χορήγησης θεραπευτικής δόσης ΗΧΜΒ ή κλασικής ηπαρίνης υποδορίως 24-48 ώρες μετά την επέμβαση. Αν χρησιμοποιηθεί κλασική ηπαρίνη σε ενδοφλέβια χορήγηση, τότε δεν δίνεται η αρχική δόση φόρτισης (bolus) αλλά μόνο η ενδοφλέβια έγχυση. Μετά την επέμβαση, αν δεν υπάρχουν ενδείξεις αιμορραγίας ή μεγάλου κινδύνου για αιμορραγία, γίνεται έναρξη της χορήγησης της ασενοκουμαρόλης ή της βαρφαρίνης όταν ο ασθενής είναι σε θέση για από του στόματος λήψη φαρμάκων (συνήθως 24-48 ώρες μετά την επέμβαση), στη δόση συντήρησης που έπαιρνε ο ασθενής προηγουμένως. Μερικοί ειδικοί συστήνουν κατά τις πρώτες δύο μέρες να δοθεί η δόση συντήρησης αυξημένη κατά 50%, ενώ άλλοι συνιστούν τη δόση συντήρησης χωρίς αύξηση. Αν υπάρχει υπόνοια για αυξημένο κίνδυνο μετεγχειρητικής αιμορραγίας, τότε μπορεί να καθυστερήσει η επανέναρξη του αντιπηκτικού, ανάλογα με την περίπτωση.  Η μετεγχειρητική χορήγηση ΗΧΜΒ ή κλασικής ηπαρίνης διακόπτεται όταν επιτευχθεί η επαρκής αντιπηκτική δράση του κουμαρινικού φαρμάκου (βαρφαρίνη ή ασενοκουμαρόλη), που έχει αρχίσει να χορηγείται παράλληλα. Αυτό συνήθως επιτυγχάνεται σε 2-4 ημέρες (συχνότερα σε 3 ημέρες). Συνεπώς το παρεντερικό αντιπηκτικό (ΗΧΜΒ ή κλασική ηπαρίνη) διακόπτεται όταν το INR προσεγγίζει τα επιθυμητά θεραπευτικά επίπεδα και συνεχίζεται πλέον η θεραπεία μόνο με το κουμαρινικό. 

Σε ασθενείς που ανήκουν σε κατηγορία χαμηλού κινδύνου για θρόμβωση μπορεί να εφαρμοσθεί η κάλυψη με ΗΧΜΒ ή κλασική ηπαρίνη μόνο κατά το προεγχειρητικό διάστημα διακοπής του κουμαρινικού αντιπηκτικού. Τότε, το βράδυ της ημέρας που έγινε η επέμβαση (ή το επόμενο πρωί αν υπάρχει λόγος καθυστέρησης) αρχίζει η χορήγηση του κουμαρινικού αντιπηκτικού στη δόση συντήρησης που έπαιρνε ο ασθενής πριν από την επέμβαση, χωρίς την προσωρινή μετεγχειρητική χορήγηση ΗΧΜΒ, ή κλασικής ηπαρίνης. Αν δεν γίνει έναρξη χορήγησης 24 ώρες μετά την επέμβαση ΗΧΜΒ ή κλασικής ηπαρίνης σε θεραπευτική δόση, επειδή ο ασθενής δεν ανήκει σε κατηγορία υψηλού θρομβωτικού κινδύνου, τότε μπορεί να χρειασθεί η έναρξη χορήγησης μικρότερης προφυλακτικής δόσης ΗΧΜΒ ή κλασικής ηπαρίνης 12 ώρες μετά από την εγχείρηση. Αυτή η μικρότερη δόση δίνεται για αποφυγή ενδεχόμενης μετεγχειρητικής εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (πχ η προφυλακτική δόση της ενοξαπαρίνης είναι 20-40 mg, δηλ 2000-4000 iu, υποδορίως/24ωρο). Αυτή η προφυλακτική χορήγηση HXMB, στον ασθενή που βρίσκεται υπό αγωγή με κουμαρινικό αντιπηκτικό, θα διακοπεί όταν το INR φθάσει περίπου τα επίπεδα του 1,8-2.

Οι οδοντιατρικές επεμβάσεις συνήθως δεν χρειάζονται διακοπή του κουμαρινικού αντιπηκτικού , ή μπορεί να γίνει διακοπή του για μικρότερο διάστημα (πχ να μην πάρει ο ασθενής το φάρμακο για 1-2 ημέρες πριν από την επέμβαση).
Περιεγχειρητική διαχείριση των νεότερων από του στόματος χορηγούμενων αντιπηκτικών (Non vitamin K antagonist oral anticoagulants ή Newer oral anticoagulants-NOACS)

Για ασθενείς που βρίσκονται υπό θεραπευτική αγωγή με δαβιγατράνη (Pradaxa) και πρέπει να υποβληθούν σε προγραμματισμένη επεμβατική ή οδοντιατρική διαδικασία με κίνδυνο αιμορραγίας, ισχύουν τα παρακάτω: Για τον καθορισμό του χρονικού διαστήματος διακοπής του φαρμάκου συνεκτιμώνται η νεφρική λειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης) και η σοβαρότητα του κινδύνου αιμορραγίας, ανάλογα με το είδος της επέμβασης: 1) αν η κάθαρση κρεατινίνης είναι φυσιολογική (>80/ml/min) η δαβιγατράνη διακόπτεται 1 έως 2 ημέρες πριν από την επέμβαση (2 ημέρες όταν υπάρχει υψηλός κίνδυνος αιμορραγίας, ή πρόκειται για μεγάλη επέμβαση) 2) Αν η κάθαρση κρεατινίνης βρίσκεται μεταξύ 50 και 80, η δαβιγατράνη διακόπτεται 2-3 ημέρες πριν από την επέμβαση. 3) Αν η κάθαρση κρεατινίνης βρίσκεται μεταξύ 30 και 50 ml/min, το φάρμακο διακόπτεται 3-4 ημέρες πριν από την επέμβαση (4 ημέρες αν πρόκειται για μεγάλη επέμβαση, ή αν υπάρχει μεγάλος κίνδυνος αιμορραγίας).
Η ριβαροξαμπάνη (Xarelto) καθώς επίσης και η απιξαμπάνη (Eliquis) γενικά διακόπτεται 2-3 ημέρες πριν από χειρουργικές επεμβάσεις. Η διακοπή είναι 2 ημέρες για επεμβάσεις σχετικά χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου ενώ συνήθως 3 ημέρες (έως το πολύ 4 ημέρες) σε περίπτωση επέμβασης υψηλού αιμορραγικού κινδύνου ή  νεφρικής δυσλειτουργίας.
Σε γενικές γραμμές, επειδή τα νεότερα αντιπηκτικά (δαβιγατράνη, ριβαροξαμπάνη, απιξαμπάνη) έχουν ταχεία έναρξη δράσης, αλλά και σχετικά ταχύ τερματισμό της δράσης τους μετά τη διακοπή τους, δεν απαιτείται να μεσολαβήσει θεραπεία "γέφυρας" με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους ή μη κλασματοποιημένη (κλασική) ηπαρίνη κατά την περιεγχειρητική ή περιεπεμβατική περίοδο.
Η περιεπεμβατική διαχείριση των αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων

Το πρόβλημα είναι αρκετά σύνηθες. Πχ υπάρχει μεγάλος αριθμός  ασθενών που έχουν υποβληθεί σε στεφανιαία αγγειοπλαστική με ενδοαυλική πρόθεση (stent) και συνεπώς λαμβάνουν διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή για διάστημα συνήθως 6 έως 12 μηνών και μετά συνεχίζουν με ένα αντιαιμοπεταλιακό. Στατιστικά, για τους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αγγειοπλαστική με stent, η συχνότητα να υποβληθούν σε μη καρδιακή χειρουργική επέμβαση εντός του έτους από τη διαδερμική στεφανιαία επέμβαση είναι περίπου 5-10%. 
Το κλινικό πρόβλημα έχει δύο όψεις: Η μία όψη είναι ο αυξημένος κίνδυνος θρομβωτικών καρδιαγγειακών επιπλοκών (πχ θρόμβωση του stent, έμφραγμα μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) σε περίπτωση διακοπής ή ελάττωσης της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής σε ασθενείς με καρδιαγγειακή ένδειξη λήψης μιας τέτοιας αγωγής (πχ ασθενείς με stent, ασθενείς μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή μετά από παροδικό ή εγκατεστημένο ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ασθενείς με γνωστή χρόνια στεφανιαία νόσο, ή περιφερική αγγειοπάθεια ή σημαντική στένωση καρωτίδας). Η άλλη όψη του προβλήματος είναι ο κίνδυνος σοβαρής αιμορραγίας σε περίπτωση που δεν γίνει προεγχειρητική διακοπή ή ελάττωση της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής. Η επικινδυνότητα της αιμορραγίας διαφέρει ανάλογα με το είδος της επέμβασης. Για τη λήψη της κλινικής απόφασης χρειάζεται συνεννόηση του καρδιολόγου με τον χειρουργό προκειμένου να ληφθούν υπόψη και οι δύο αυτοί κίνδυνοι στη σωστή τους διάσταση. Κάποιοι χειρουργοί πχ δεν είναι καλά ενημερωμένοι για το μέγεθος και τη σοβαρότητα του κινδύνου θρόμβωσης του στεφανιαίου stent, ενώ οι καρδιολόγοι έχουν μικρότερη εμπειρία από τους χειρουργούς σε ότι αφορά τον κίνδυνο της περιεγχειρητικής αιμορραγίας. Συνεπώς, η σωστότερες αποφάσεις λαμβάνονται με τη συζήτηση μεταξύ των γιατρών που εμπλέκονται στη θεραπεία του ασθενούς.
Σε ότι αφορά την ταξινόμηση της βαρύτητας μίας αιμορραγίας: 
Μείζων χαρακτηρίζεται μια αιμορραγία που είναι ενδοκράνια ή θανατηφόρα, ή απαιτεί μετάγγιση με >2 μονάδες συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων. Κλινικά σημαντική αιμορραγία είναι εκείνη που απαιτεί τη λήψη επιπρόσθετων ιατρικών μέτρων (π.χ. εφαρμογή πιεστικής επίδεσης, πρόσθετα ράμματα). Ως μικρή αιμορραγία χαρακτηρίζεται εκείνη που αυτοπεριορίζεται και δεν χρειάζεται ιδιαίτερη ιατρική φροντίδα.

Σε ασθενείς που παίρνουν αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα και πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση, η ασπιρίνη δεν είναι απαραίτητο να διακοπεί (ή μπορεί να διακοπεί για 2-4 ημέρες σταθμίζοντας όμως τον κίνδυνο από τη διακοπή της, με βάση την ένδειξη για την οποία χορηγείται). Δεν διακόπτεται η ασπιρίνη αν ο ασθενής θεωρείται υψηλού καρδιαγγειακού θρομβωτικού κινδύνου (πχ πρόσφατη αγγειοπλαστική με stent).  Αν  είναι επιθυμητή λόγω επέμβασης πολύ υψηλού αιμορραγικού κινδύνου σε ασθενή χαμηλού καρδιαγγειακού θρομβωτικού κινδύνου η πλήρης παρέλευση της δράσης της ασπιρίνης, τότε αυτή πρέπει να διακοπεί 7 ημέρες πριν την επέμβαση. Ωστόσο η πλήρης παρέλευση της δράσης της ασπιρίνης συνήθως δεν είναι επιβεβλημένη. Η κλοπιδογρέλη και η πρασουγρέλη πρέπει να διακοπούν 7 ημέρες πριν από την επέμβαση, η τικαγρελόρη 5 ημέρες πριν, ενώ η τικλοπιδίνη 10-14 ημέρες πριν. Ασφαλώς συνεκτιμάται όχι μόνο ο κίνδυνος αιμορραγίας κατά την επέμβαση, αλλά και ο κίνδυνος από τη διακοπή του αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου, με βάση την ένδειξη για την οποία χορηγείται. Πχ για ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αγγειοπλαστική με απλό stent (BMS) ο κίνδυνος θρόμβωσης του stent είναι μεγαλύτερος κατά τον πρώτο μήνα. Επομένως προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις, καλό είναι να αναβάλλονται μετά τους πρώτους 1-2 μήνες από την αγγειοπλαστική, αν είναι δυνατόν, ώστε να μπορεί να διακοπεί για 7 ημέρες προεγχειρητικά, η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή και να δίνεται σε αυτό το διάστημα μόνο η ασπιρίνη. Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αγγειοπλαστική με stent που ελευθερώνει φαρμακευτική ουσία (DES) απαιτείται διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή τουλάχιστον για τους πρώτους 6 μήνες μετά από την αγγειοπλαστική (λόγω κινδύνου θρόμβωσης του stent). Επομένως, προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις, καλό είναι να αναβάλλονται αν είναι δυνατόν μετά το εξάμηνο από την αγγειοπλαστική, ώστε να μπορεί να διακοπεί η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή για 7 ημέρες προεγχειρητικά και ο ασθενής να παίρνει σε αυτό το διάστημα μόνο την ασπιρίνη.
Σε περίπτωση ασθενούς με stent που δεν μπορεί να αναβληθεί η εγχείρηση στο χρόνο που αναφέρεται παραπάνω  και εφόσον πρόκειται για επέμβαση υψηλού αιμορραγικού κινδύνου, η διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής μπορεί να γίνει με γεφύρωση με αναστολέα γλυκοπρωτεϊνης IIb/IIIa των αιμοπεταλίων.

Οι οδοντιατρικές επεμβάσεις (πχ εξαγωγή δοντιού) θεωρούνται μικρού κινδύνου για αιμορραγία. Ορισμένοι συγγραφείς δεν θεωρούν απαραίτητη τη διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής (πχ ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη). Πάντως για ελαχιστοποίηση της αιμορραγίας, μπορεί να γίνει διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής για 2-3 ημέρες πριν την εξαγωγή δοντιού, σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει μεγάλος κίνδυνος θρόμβωσης από αυτή την ενέργεια. Όταν ο κίνδυνος θρόμβωσης είναι σημαντικός (πχ πρόσφατη αγγειοπλαστική, όπως αναφέρθηκε παραπάνω), τότε δεν διακόπτεται η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, ιδιαίτερα τον πρώτο μήνα από την τοποθέτηση απλού stent, ή το πρώτο εξάμηνο από την τοποθέτηση stent τύπου DES. Αν έχει παρέλθει αυτό το χρονικό διάστημα, κατά την κρίση του θεράποντος γιατρού, θα μπορούσε ο ασθενής να πάρει για 2 ημέρες πριν από την οδοντιατρική επέμβαση μόνο την ασπιρίνη αντί της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής. Ασθενείς που παίρνουν κουμαρινικά αντιπηκτικά μπορούν να τα διακόψουν 1 έως 3 ημέρες πριν την εξαγωγή δοντιού, ώστε το INR να ελαττωθεί υπό τα θεραπευτικά επίπεδα. 

ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΠΙΝΑΚΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ

Σύνδεσμος:Βιβλίο Καρδιολογίας-Περιεχόμενα

Βιβλιογραφία και σύνδεσμοι

Perioperative Cardiac Management Emedicine-medscape

ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management

2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery

Κανόνες διακοπής της αντιπηκτικής και αντιαιμοπεταλιακής αγωγής εν όψει χειρουργικών επεμβάσεων   Γεώργιος Τσάκωνας/ Όμιλος "Υγεία" Iatrika Analekta 2010: 3:305-308.


ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2016

Perioperative Anticoagulation Management emedicine-Medsape 

Clinical Excellence Commission, 2018, Guidelines on Perioperative Management of Anticoagulant and Antiplatelet Agents http://www.cec.health.nsw.gov.au/